■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제20호의4서식] <신설 2018. 1. 18.>
재난안전제품	인증 [ ] 인증 유효기간 연장 [ ]	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	6개월
신청인 정 보	업체명 (성 명)	대표자
설립일	사업자등록번호 (생 년 월 일)
종업원 수 명	자본금 백만원	매출액 억원	수출액 만$
기관유형 [ ]대기업 [ ]중견기업 [ ]중소기업 [ ]국공립 연구원(소) [ ]정부출연 연구원(소) [ ]대학교 [ ]기타
소재지 (주소)	(본사)
(공장)
신청제품	제품명	모델명(규격), 인증번호, 인증유효기간
연장사유
매출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 억원	수출액(전년도 실적, 해당 연도 계획) 만$
주 수요처
제품 설명(요약)
업무 담당자	소속	직위
성명	연락처(전자우편)
「재난 및 안전관리 기본법」 제73조의4, 같은 법 시행령 제81조의3 및 같은 법 시행규칙 제19조의6에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 업체명 대표자(성명)	(서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
첨부서류	1. 재난안전제품에 대한 설명서 2. 「국가표준기본법」 제23조제2항에 따른 인정기구로부터 인정받은 시험ㆍ검사기관에서 발급한 시험성적서 또는 성능검사 자료 3. 다른 법률에 따라 해당 재난안전제품에 대하여 사용 전 검사 또는 검증을 받아야 하는 경우 검사 또는 검증을 받았음을 증명하는 자료 4. 논문 또는 학술지 등 해당 재난안전제품 성능의 우수성을 증명하는 자료 5. 그 밖에 행정안전부장관이 정하여 고시하는 자료	수수료 「재난 및 안전관리 기본법 시행령」 제81조3제5항에 따라 행정안전부 장관이 정한 수수료
담당 공무원 확인사항	사업자등록증 또는 법인등기부등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본 또는 법인등기부등본을 제출하여야 합니다.
* 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				행정안전부
	신청서 작성				▶	접 수
							▼
						관계자 의견수렴
							▼
						인증대상 심사				* 인증유효기간 연장시 미적용
							▼
						세부 인증기준 제정				* 인증유효기간 연장시 미적용
							▼
						현장심사				* 인증유효기간 연장시 미적용 가능
							▼
	결과통보	◀				종합심사
(행정안전부)